Paciente de 40 años que acude a consulta en diciembre de 2017 por disfonía desde hacía 1 año sin relación aparente con nada. En su profesión hace un uso continuo de la voz por ser maestra de infantil.

Antecedentes

En 2001 tuvo un cuadro similar que superó con rehabilitación. No fumadora. No presenta problemas digestivos.

Exploración laríngea

Borde libre CV derecha muy enrojecida, con posible sulcus. En CV izquierda presenta zona nodular.

Se propone terapia para regenerar el tejido y colocar la voz.

Terapia vocal

1ª sesión el 27/4/2017

En esta primera sesión de tratamiento se hace una valoración acústica de la voz de la paciente mediante la grabación de su voz para su posterior análisis y tener un registro inicial con el que poder comparar los resultados al final de la rehabilitación.

Los resultados muestran:

• TFM es de 6,4 segundos
• MDVP:

• El índice fonorespiratorio es de 1,05 lo que nos indica que hay un cierre glótico incompleto, es decir que existe escape de aire

Valoración de los factores de riesgo: Se pasó un cuestionario con el fin de hacerla consciente de cales eran los factores que podían estar incidiendo de forma negativa en su voz y al conocerlos actuar sobre ellos. Los factores que más negativamente incidían eran el reflujo y la sequedad.

Enseñamos a la paciente a lubrificarse y a hidratarse:

• Se la enseña a lubrificarse con aloe al 25% en pectina. Se puede ver el protocolo que usamos en el link sobre gelling code https://gellingeffect.cflpapers.com/. Se la aconseja un uso continuado y diario durante un mes.
• Se la enseña a hidratarse respirando humedad por la nariz con la gasa húmeda respirando durante 10 minutos humedeciendo la gasa cada minuto. Es conveniente que a la vez que respira la humedad hable o cante para qué haya más penetración de la humedad en los tejidos.

Reducir la inflamación con calor local, a través de vahos con manzanilla y tomillo. Para conseguir un mayor efecto se realiza un masaje de la zona emitiendo sonidos grave a alto volumen con la emisión de la vocal /u /. Este masaje busca movilizar los tejidos inflamados e inducir a una reparación del tejido. Los glisandos en estos momentos no los puede hacer.

2ª, 3ª y 4ª sesiones, en mayo de 2017

• Seguimos desinflamando y forzando al recambio celular de la mucosa con vahos de manzanilla y tomillo 2 veces al día, y a la vez emitiendo sonidos graves a alto volumen con la /u /. El objetivo es conseguir un despegamiento de la mucosa del borde libre de la CV. El glisando (emitir sonido como una sirena) con la /i/ lo realiza con mucho esfuerzo, pero se inicia a usar: 3 sonidos graves con /u/ y un glisando con /i/.
• Control del reflujo faringolaringeo. Se la enseñan normas para control de reflujo (aconsejamos dieta para personas con reflujo) donde se la recomienda sobre todo hacer cinco comidas, masticar bien y evitar los alimentos que la afectan negativamente con gases, digestión lenta o acidez.
• Bombardeo sensitivo: Sensibilización del tracto vocal con un depresor encima de la lengua o con Balón regulable intraoral (BRIO) para sentir sus movimientos mientras habla, modificar las impedancias y modificar el c.d.g. (centro de gravedad) de la lengua. Sensibilización del punto de impacto de su voz marcando a zona media del paladar con frio y observando en diferentes posturas (urogallo, manos- rodillas…) si cambia el punto de impacto de su voz.

• Cambiar el punto de impacto de su voz con posturas de equilibrio inestable

• Sensación de respiración: en reposo localizamos el tipo de respiración que hace y buscamos que sea lo más costo-abdominal posible. Como tiene dificultad en llevar el aire hasta la zona baja sensibilizamos esa zona con un cinturón elástico para que haga una contra-resistencia y la facilite llevar el aire hacia la zona baja. Una vez que ha llevado el aire a la parte baja es importante que lo sujete cuando habla.

Revisión control foniátrico el 30 de mayo de 2017

Exploración laríngea

La CV izquierda no tiene quiste, sino que es un nódulo duro. Está disminuyendo el enrojecimiento cordal. Ha mejorado funcionalmente pero aún persiste el nódulo.

Se pauta un descanso de tratamiento y ver evolución a los 3 meses

Revisión control foniátrico el 9 de agosto de 2017

Exploración laríngea

CV izquierda: lesión nodular

CV derecha: enrojecimiento con sulcus o roturas de LP

Se pauta hacer tres sesiones espaciadas cada 15 días para trabajar el apoyo costo-abdominal con tapping, ejercicios de onda mucosa y ajustar coordinación fonorespiratoria.

Revisión control foniátrico a los 2 meses, el 26 de diciembre de 2017

Exploración laríngea

El cansancio de voz y la inestabilidad ante mínimos esfuerzos vocales continúan. En La estroboscopia laríngea no mejora la morfología y la funcionalidad.
Se aconseja cirugía.

Revisión el 26 de diciembre de 2017

Se operó el 17-7-2018 con microcirugía laríngea (Dr.Teigeiro) realizándose adenoidectomía más microcirugía laríngea exéresis nódulo CV izquierda más cordotomía con despegamiento de CV derecha por hallazgo quirúrgico de sulcus en tercio medio de la misma

Terapia vocal postquirúrgica

Se realizó una terapia vocal con el objetivo de conseguir una buena lámina propia, un buen cierre de las CV con un mínimo consumo energético, y máxima elasticidad donde haga una voz sin esfuerzo ni rozamientos.

Sesiones postquirúrgicas 1ª, 2ª y 3ª, en agosto de 2018

• Reparación de los tejidos: Es importante realizar una terapia que ayude a reparar las heridas que se han hecho. Para conseguir esto comenzamos la sesión usando calor local,a través de vahos con manzanilla y tomillo para reducir la inflamación local durante 5 minutos y a la vez la  paciente hace ejercicios de onda mucosa con una /u / grave a alto volumen.
• Limpieza nasal: Desinfectar las fosas nasales con preparado de limpieza nasal.
• Elasticidad: Uso controlado de la fonación para estimular el crecimiento de los tejidos. Tiene que hablar con dulzura, con suavidad, evitando los mecanismos de fuerza que ella usaba.
• Sensibilización de la respiración: mientras hace la rehabilitación colocamos un fajín en la zona costo-abdominal  para sensibilizarla donde tiene que bajar el aire en la inspiración y mantener el aire cuando habla.

Sesiones 4ª y 5ª, en agosto de 2018

• Es importante seguir trabajando sobre la lámina propia para conseguir que se vuelva más turgente. En esta sesión trabajamos con calor y fonación con la vocal /u/ grave y a alto volumen para que se produzca un despegamiento de la mucosa y con la emisión de la / i/ aunque todavía tiene dificultad en emitir el sonido /i /. Colocamos un vibrador suave a nivel del cartílago laríngeo y esto facilita la emisión del glisando.
• Buscamos un cambio de punto de impacto, buscando que sea más anterior para ello trabajamos en diferentes posturas, siendo la mejor la postura manos rodillas y sentada en el borde de la silla con hiperflexión de tronco, donde le sale la voz sin esfuerzo.

Control foniátrico, el 29 de agosto de 2018

La rehabilitación no va bien. La voz sigue disfónica y opaca.

En la exploración laríngea se observa CV izquierda perfecta. CV derecha con ausencia de onda mucosa, enrojecida con posible quiste intracordal.

Continuamos con la terapia vocal.

Sesiones 6ª y 7ª, en septiembre de 2018

• Onda mucosa para conseguir más movilidad y despegamiento de la CV. Con doble vibración más calor.
• El ORL le pautó Varidasa y Fortilasa.

Control foniátrico, el 11 de septiembre de 2018

Exploración laríngea: la voz sigue opaca apreciándose CV derecha con escasísima onda mucosa pero el color está más normalizado.

Sesiones 8ª y 9ª, en septiembre de 2018

• Preparamos mucosa con vahos más fonación, haciendo agudos y graves con doble vibración a diferente frecuencia y en diferentes planos.
• Buscar el centro de gravedad (cdg) donde el cuerpo pesaba menos para modificarlo variando el eje de sustentación. Para conseguir esto trabajamos la voz en postura Torre de pisa que hace que su voz tenga menos fuerza.
• Con la gasa húmeda puesta en la nariz seguimos haciendo los ejercicios de onda mucosa con la doble vibración, trabajando el sonido grave a alto volumen.

Control foniátrico, el 9 de octubre de 2018

Se realiza HIDROSECCIÓN DE LÁMINA PROPIA CON ÁCIDO HIALURÓNICO (Dr. Teijeiro, Dr. Borragán)

• A las 2 horas la paciente nota un poco de dolor en zona media del cuello anterior del lado derecho. Iniciamos terapia vocal  realizando ejercicios para restablecer la onda mucosa usando el sonido /u/ grave y sonido /u/ grave en dos tiempos y el glisando con la /i/
• Se realizó en posturas de máxima elasticidad (elásticos y en barra) y con humedad directa.
• A las 24 horas: tuvo dolor por la tarde pero al dia siguiente no refiere dolor. El glisando lo hace con más facilidad. La voz está un poco mas rasposa que mejora en postura de desequilibrio e inversión sobre barra.

Sesiones 12ª a 14ª, en octubre de 2018

Hablar con movimientos amplios y rápidos de la musculatura del tracto vocal sobre todo lengua para que el sonido salga y tener un buen equilibrio neumo-fonoarticulatorio cuidando que el sonido no se quede atrás.

Se recomienda que haga vida normal, que salga y hable en lugares ruido para ver cómo se enfrenta a la sobrecarga. Por la tarde nota la voz mejor.

Sesiones 15ª y 16ª, en octubre de 2018. Cierre del borde inferior

Con ayuda del endoscopio hemos comprobado que, usando la voz en inspiración, las CV cierran más en la línea media desde el borde inferior de la cuerda. Con esta  maniobra se trabajaron los sonidos agudos y graves, los números, frases cortas y una canción.

Control foniátrico, el 5 de noviembre de 2018

El cierre de las cuerdas es completo, comienza a tener más onda mucosa

Sesiones 17ª y 18ª, en noviembre de 2018. Comienzo de las sobrecargas

Trabajamos con mascara, guante de gelatina y BRIO en series de 1 minuto y 2 minutos.

Se reincorpora al trabajo, pero seguimos controlando cada 15 días para ver cómo evoluciona.

Control foniátrico, el 21 de febrero de 2019

Exploración laríngea: La onda mucosa se mueve en bloque, pero tiene un cierre completo. A los 4 meses se hace un nuevo control y la paciente presenta muy buena onda mucosa.

Citada para próxima revisión en noviembre de 2019