Settembre 2019

Paziente di 40 anni, è venuta in visita a dicembre 2017 per disfonia da 1 anno senza apparente relazione con nulla. Per professione fa un uso continuo della voce poiché insegna ai bambini.

Anamnesi patologica remota

Nel 2001 ha avuto un quadro simile che ha superato con la riabilitazione. Non fuma. Non ha problemi digestivi.

Esplorazione laringea

Bordo libero della CV destra molto eritematoso, con possibile sulcus. Nella CV sinistra c’è una zona nodulare.

Viene proposta terapia locale  per rigenerare il tessuto e consolidare la voce.

Terapia vocale

1ª sesionne – 27/4/2017

In questa prima seduta di trattamento viene effettuata una valutazione acustica della voce della paziente, registrando la sua voce, utile per ulteriori analisi e per avere una prima registrazione con cui confrontare i risultati al termine della riabilitazione.

I risultati mostrano:

• TFM di 6,4 secondi
• MDVP:

• L’indice fonorespiratorio è 1,05 che indica la presenza di una competenza  glottica incompleta, con una fuga d’aria.

Valutazione dei fattori di rischio: è stato dato un questionario per rendere la paziente consapevole dei fattori che potrebbero influire negativamente sulla sua voce e come essi agiscano su di essa. I fattori peggiori sono stati il reflusso e la secchezza.

Abbiamo insegnato alla paziente a lubrificarsi e idratarsi:

• Le viene insegnato a lubrificarsi con il 25% di aloe in pectina. Potete vedere il protocollo che usiamo nel link  https://gellingeffect.cflpapers.com/. Si raccomanda un uso continuo e quotidiano per un mese.
• Si insegna a idratarsi respirando l’umidità attraverso il naso con garza umida per 10 minuti inumidendo la garza ogni minuto. È utile  mentre si respira l’umidità parlare o cantare in modo che ci sia maggior penetrazione dell’umidità nei tessuti.

•  Ridurre l’infiammazione con il calore locale, attraverso vapori con camomilla e timo. Al fine di ottenere un effetto maggiore, l’area viene massaggiata emettendo suoni gravi ad alto volume con l’emissione della vocale /u /. Questo massaggio cerca di mobilitare i tessuti infiammati e di indurre una riparazione tissutale. Il glissato in questo momento non è fattibile.

2º, 3º e 4º sessione – magio 2017

• Continuiamo disinfiammando e sforzando il ricambio cellulare della mucosa con vapori di camomilla e timo 2 volte al giorno, e allo stesso tempo emettendo suoni gravi ad alto volume con la /u /. L’obiettivo è quello di ottenere un distacco della mucosa dal bordo libero della CV. Il glissato (emettere il suono come una sirena) con la /i/ lo fa con molto sforzo, ma comincia ad usare: 3 suoni bassi con /u/ e un glissato con /i/.
• Controllo del reflusso faringeo: si insegnano le regole per il controllo del reflusso (si consiglia la dieta antireflusso) e si raccomanda di fare cinque pasti, masticare bene ed evitare cibi che lo influenzano negativamente come il gas, digestione lenta o acidità.
• – Bombardamento sensitivo: Sensibilizzazione del tratto vocale con un depressore sulla lingua o con palloncino intraorale regolabile (BRIO) per percepire  i movimenti mentre parla, per modificare le impedenze e modificare il c.d.g. (centro di gravità) della lingua. Sensibilizzazione del punto d’impatto della tua voce segnando il palato medio con il freddo e osservando in diverse posture (gallo cedrone, mani – ginocchia ….) se il punto d’impatto della  voce cambia.

Cambiare  il punto d’impatto della voce con posture di equilibrio instabili

• Sensazione respiratoria: a riposo individuiamo il tipo di respirazione che fa e cerchiamo che sia il più possibile economica ed addominale. Poiché è difficile portare l’aria nella zona inferiore, sensibilizziamo quella zona con una cintura elastica in modo da creare una controresistenza e facilitare il trasporto dell’aria nella zona inferiore. Una volta che  è stata portata l’aria nella parte inferiore è importante mantenerla durante l’eloquio.

Revisione del controllo foniatrico – 30 magio 2017

Esplorazione laringea

La CV sinistra non presenta cisti, ma un nodulo duro. L’eritema cordale sta diminuendo. È migliorato funzionalmente, ma il nodulo persiste ancora.

Un’interruzione del trattamento è prevista per vedere l’evoluzione a 3 mesi

Controllo foniatrico – 9 agosto 2017

Explorazione laringea

CV sinistra: lesione nodulare

CV a destra: arrossamento con lacerazione del sulcus e rottura della lámina propria

Si programmano tre sedute ogni 15 giorni per lavorare sul supporto costo addominale con esercizi di tapping, esercizi sulle onde mucose e per regolare la coordinazione fonorespiratoria.

Controllo foniatrico a 2 mesi – 26 dicembre 2017

Explorazione laringea

La fatica e l’instabilità della voce persistono di fronte al minimo sforzo vocale. La stroboscopia laringea non migliora la morfologia e la funzionalità.
Si raccomanda l’intervento chirurgico.

Controllo – 26 dicembre 2017

Abbiamo operato la paziente il 17-7-2018 con microchirurgia laringea (Dr.Teigeiro) eseguendo adenoidectomia più microchirurgia laringea con exeresi di nodulo della CV sinistra più cordotomia con distacco della CV destra con riscontro   chirurgico casuale  di sulcus nel terzo medio.

Terapia vocale post-chirurgica

Una terapia vocale è stata effettuata con l’obiettivo di migliorare la lamina propria, una buona chiusura del CV con un minimo consumo energetico, e la massima elasticità in modo di ottenere  una voce senza sforzo o attrito.

1º, 2º e 3º sessione post-chirurgicas – agosto 2018

• Riparazione dei tessuti: È importante eseguire una terapia per aiutare a riparare le ferite che sono state fatte. Per raggiungere questo obiettivo abbiamo iniziato la sessione utilizzando calore locale, attraverso vapori con camomilla e timo per ridurre l’infiammazione locale per 5 minuti e allo stesso tempo la paziente fa esercizi di onde mucose con a /u / grave ad alto volume.
• Pulizia nasale: Disinfettare le narici con appositi preparati per la pulizia nasale.
• Elasticità: L’uso controllato della fonazione stimola  la crescita dei tessuti, si deve parlare dolcemente, evitando delicatamente i meccanismi di forza che la paziente usava in passato.
• Sensibilizzazione respiratoria: durante la riabilitazione mettiamo una fascia nella zona costo-addominale per sensibilizzarlo  deve abbassare l’aria nell’ispirazione e mantenere l’aria quando parla
• A casa: Fare i lavaggi nasali e vapori con la fonazione 2 volte al giorno per 5 minuti.

4º e 5º sesionne – agosto 2018

• E’ importante continuare a lavorare sulla lamina propria  per renderla più turgida. In questa sessione lavoriamo con il calore e la fonazione con la vocale /u/ grave ad alto volume per produrre un distacco della mucosa e con l’emissione della / i/ anche se tutt’ora la paziente ha difficoltà ad emettere il suono /i /. Posizioniamo un vibratore morbido a livello della cartilagine laringea e questo facilita l’emissione del glissato.
• Cerchiamo un cambiamento di punto di impatto cercando che sia più anteriore perciò lavoriamo su diverse posture essendo la miglior postura quella con le mani sulle ginocchia, seduti sul bordo della sedia con iperflessione del tronco in modo che esca la voce senza sforzo

Controllo foniatrico – 29 agosto 2018

La riabilitazione non sta andando bene. La voce è ancora disfonica e opaca.

Nell’esplorazione laringea si osserva una CV perfetta a sinistra. Nella CV destra si rileva assenza di onda mucosa, arrossato con possibile cisti intracordale.

Continuiamo con la terapia vocale.

6º e 7º sesionne – settembre 2018

• Onda mucosa per ottenere una maggiore mobilità e distacco del CV Con doppia vibrazione più calore.
• – L’ORL le ha prescritto Varidasa e Fortilase.

Controlo foniatrico – 11 settembre 2018

Esplorazione laringea: la voce è ancora opaca, si apprezza la CV destra con pochissima onda mucosa, ma il colore è più normale.

8º e 9º sesionne – settembre 2018

• Prepariamo la membrana mucosa con vapori e fonazione, realizzando alti e bassi con doppia vibrazione a diverse frequenze e su diversi piani
• Trovare il centro di gravità (cdg) dove il corpo pesa meno per modificarlo variando l’asse di sostegno. Per raggiungere questo obiettivo lavoriamo con la voce nella postura della Torre di Pisa, che serve a sforzare meno la voce
• Con la garza umida messa sul naso continuiamo a fare gli esercizi di onda mucosa con la doppia vibrazione che lavora il suono grave ad alto volume.

Controllo foniatrico – 9 ottobre 2018

IDROSEZIONE DI LAMINA PROPRIETA’ CON ACIDO IALURONICO (Dr. Teijeiro, Dr. Borragán)

• Dopo 2 ore la paziente sente un po’ di dolore nella zona centrale del collo anteriore sul lato destro. Iniziamo la terapia vocale eseguendo esercizi per ripristinare l’onda mucosa usando il suono /u/ grave e /u/ grave in due battiti e glissato con /i/
• E’ stata eseguita in posture di massima elasticità (elastico e sbarra) e con umidità diretta.
• A 24 ore: ha avuto dolore nel pomeriggio, ma il giorno dopo non segnala dolore. Il glissato lo fa più facilmente. La voce è un po’ più rauca e migliora con la postura sbilanciata e l’inversione sulla sbarra.

12º a º14 sesionne – ottobre 2018

Parlare con ampi e veloci movimenti dei muscoli del tratto vocale sopratutto sulla lingua in modo che il suono esca e abbia un buon equilibrio pneumofonoarticolatorio facendo attenzione che il suono non venga lasciato indietro.

Si raccomanda di fare una vita normale uscendo e parlando in luoghi rumorosi per vedere come si sta affrontando il sovraccarico. Nel pomeriggio la paziente nota che la voce è migliore

15º e º16 sesionne – ottobre 2018. Chiusura del bordo inferiore

Con l’aiuto dell’endoscopio abbiamo verificato che utilizzando la voce in ispirazione le CV si chiudono di più nella linea mediana sul bordo inferiore della corda. Con questa manovra abbiamo lavorato i suoni alti e bassi, i numeri, le frasi brevi e una canzone.

Controllo foniatrico – 5 novembre 2018

La chiusura delle corde è completa, comincia ad avere un’onda mucosa maggiore

17º e º18 sesionne – ottobre 2018. Cominciamo ad eseguire i sovraccarichi

Lavoriamo con maschera, guanto di gelatina, brio in serie di 1 minuto e 2 minuti.

La paziente torna al lavoro, ma noi continuiamo a monitorarla ogni 15 giorni per vedere come si evolve.

Controllo foniatrico – 21 de febbraio de 2019

Esplorazione laringea: L’onda mucosa si muove in blocco ma ha una chiusura completa. A 4 mesi si effettua un nuovo controllo e la paziente presenta un’onda mucosa molto buona.

Il prossimo controllo è previsto per novembre 2019.